Сaмыe грaндиозныe мифы об увеличении груди.
J.Tеввеts, USA
Оригинал текста статьи опубликован
Lppincоtt Wi11iаms & Wi1kins, USА
P1аstic аnd rеconstructivе Surgеry, 200l, vol 107, pp l895-l903
МИФ ПЕРВЫЙ: БОЛЬШАЯ ГРУДЬ – ЭТО КРАСИВАЯ ГРУДЬ
Если рассматривать изменение состояния тканей молочных желёз с точки зрения этапов её развития и отбросить весьма дискуссионные вопросы социально-признанных идеалов красоты, то большая грудь не значит лучшая. Проведение подтяжки груди не потребуется, если связочный аппарат молочной железы на протяжении всей жизни пациентки будет постоянно поддерживать вес груди. Если грудь в состоянии «перехитрить» генетику, гравитацию, беременность и старение, то цена за большой размер может оказаться не такой высокой, и эффектная, прекрасная грудь размера D восемнадцатилетней девушки не станет к тридцати годам ужасающе провисшей и пустой в верхнем полюсе. Покровные ткани «средней» груди так устроены, что могут поддерживать вес лишь в определённых границах. Если в результате генетических, гормональных изменений, беременности, лактации, увеличения массы тела или установки имплантатов вес груди выходит за эти границы, то можно ожидать нежелательных последствий. При установке слишком больших имплантов это проявляется как опущение, растяжение и истончение тканей, недостаточное тканевое покрытие имплантата, видимые кромки имплантата, «рябь» при смещении груди, атрофия железистой ткани и подкожно-жировой клетчатки. При этом возможно возникновение пролежней, велика вероятность возникновения необходимости повторного оперирования, что связано с дополнительными расходами и риском. В действительности, всех этих проблем можно избежать, если ограничить размер имплантата.
Что означает «слишком большой имплантат»? Для некоторых пациенток и хирургов этого понятия просто не существует. Всегда найдётся оправдание: этого хочет пациентка, плюс несколько психологических, физиологических или финансовых доводов. При удачном стечении обстоятельств, пациентка может попасть на разворот журнала или на обложку, а хирург поставит картинку в рамку и повесит в офисе на стену в качестве рекламы. И ничего страшного, если пациентке на протяжении всей оставшейся жизни, скорее всего, придётся постоянно сталкиваться с негативными последствиями, а возможно и с повторными операциями, причина которых – слишком большие имплантаты. Когда объём имплантата превышает 350 мл, даже при условии, что такой объём необходим для адекватного наполнения уже растянутых тканей, то со временем, такое соотношение «имплантат-мягкие ткани» неизбежно приведёт к ухудшению состояния тканей молочной железы. Если пациентки просят или требуют установить имплантаты объёмом 350 мл или более, даже при реконструкции груди, то им следует подробно объяснить возможные негативные последствия. Они должны осознанно пойти на риски, перечисленные в «Информированном согласии на операцию». Понравится ли пациентке результат сразу же после операции – это важно, но не важнее, чем минимизация осложнений, которые могут проявиться в любой момент её жизни. Захочет ли она устанавливать себе столь большие имплантаты, если будет честно информирована о том, что её может со временем ожидать? Отговорка, что «она пойдёт в другое место, где ей всё равно это сделают», свидетельствует только о принципах хирурга.
МИФ ВТОРОЙ: ПАЦИЕНТКИ НЕ ЗАСЛУЖИВАЮТ ПРАВА ВЫБОРА, ПОТОМУ ЧТО ОНИ НЕ ЗНАЮТ, ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ ЛУЧШИМ. ХИРУРГУ ВСЕГДА ВИДНЕЕ, ЧТО ЛУЧШЕ
Выбор пациентки перед операцией ограничен лишь тем, насколько хирург готов проводить с ней разъяснительную работу, а также, насколько хирург заинтересован в своём профессиональном совершенствовании. Не существует «лучшего» решения для выполнения операции по увеличению груди. Хорошие, близкие по качеству результаты можно получить разными способами, каждый из которых в равной мере применим, и обладает собственными преимуществами и недостатками. Соблюдение юридических норм, касающихся «Информированного согласия на операцию», требует от хирурга предоставления пациенту информации обо всех существующих альтернативах. Если профессиональные навыки хирурга и его мировоззрение ограничены одним вариантом выбора, то этот вариант и будет наилучшим из тех, что может предложить этот хирург.
МИФ ТРЕТИЙ: СУЩЕСТВУЕТ ЛИШЬ ОДИН САМЫЙ ЛУЧШИЙ ВАРИАНТ ПРИ ВЫБОРЕ ИМПЛАНТА, ХИРУРГИЧЕСКОГО КАРМАНА И ОПЕРАЦИОННОГО ДОСТУПА
Данное утверждение является правдой лишь в том случае, если этот, «наилучший вариант маммапластики» является единственным, которым владеет хирург. Если бы наилучший вариант действительно существовал, мы бы все, наверное, только его и использовали. И всё же у пластических хирургов можно наблюдать уникальную склонность обсуждать очевидные вещи, сохраняя существующее положение вещей, но при этом не замечать других возможностей. Ясно, что лучшим, в таком случае, является то, что хирург знает и чем владеет. Единственным фактором, ограничивающим профессиональные возможности хирурга, является его нежелание учиться. Расположение рубца не вызовет вопросов после операции, если грудь получилась великолепной. Любое расположение рубца имеет свои недостатки, но недостатки не стоит рассматривать как определяющий фактор при выборе того или иного места разреза. Если предположить, что хирург владеет не одним единственным вариантом операционного доступа, выбор места разреза определяется по следующим критериям:
- Какой операционный доступ позволит хирургу лучше контролировать ситуацию в каждом конкретном случае сочетания данного типа груди и имплантата?
- При каком операционном доступе меньше всего травмируются и пересекаются ткани?
- При каком доступе примыкающие важнейшие структуры кровоснабжения и иннервации подвергаются наименьшему риску повреждения?
- Какой доступ предпочитает информированная пациентка? Данный критерий применяется при условии, что хирург рассмотрел первые три критерия, объяснил всё пациентке и может получить одинаково хорошие результаты, используя более чем один метод операционного доступа.
Выбор типа и размера имплантата ключевым образом влияет на достижение оптимальных, долгосрочных результатов. А что можно услышать на консультациях? «Возьмите емкость с рисом или водой или имплантат, положите себе в бюстгальтер и скажите, какой размер вам нравится», «принесите мне фотографии, как бы Вы хотели выглядеть», «какой размер бюстгальтера Вы хотите?». И хотя каждый из данных методов может дать полезную информацию, ни один из них не имеет отношения к важнейшим вопросам увеличения груди:
- Каковы характеристики тканей конкретной пациентки (объём и упругость покрывающих тканей, параметры груди, объём и распределение паренхимы, насколько существующая паренхима заполняет максимально растянутый объём груди)?
- Принимая во внимание вышеперечисленные характеристики, имплант какого объёма потребуется для оптимального заполнения груди?
- Если пациентка требует установки импланта бОльшего объёма, чем необходимо для достижения оптимального результата, в полной ли мере она осознаёт и готова принять на себя ответственность за отдалённые последствия?
- Готов ли хирург потратить достаточно времени, чтобы объяснить пациентке неизбежность некоторых нехороших последствий, независимо от типа и размера выбранного импланта?
Самое главное, что должен сделать хирург для предотвращения осложнений и повторных операций, это – обеспечить адекватное покрытие имплантата мягкими тканями как на краткосрочную, так и на долгосрочную перспективу. Следует выбрать такой размер имплантата и такое расположение кармана, чтобы покрытие мягкими тканями сохранилось на долгое время. Рассматривая долгосрочную перспективу, для некоторых чрезмерно худых (субтильных) пациенток, вероятно, было бы лучше не делать увеличение груди, независимо от их желания и финансовых соображений хирурга. Тот же критерий «субтильности» нужно применять в случае повторных операций. Независимо от этиологии, если ткани после операции истончились настолько, что никакими известными методами нельзя обеспечить покрытие мягкими тканями, имплантаты следует удалить во избежание негативных медицинских и эстетических последствий, которые намного хуже, чем эстетический дефект удаления имплантатов. Несмотря на всю трудность принятия решения по удалению имплантатов, оставлять их при недостаточном тканевом покрытии – это большой риск дальнейшей деструкции тканей, которая может привести к стойкой, не поддающейся коррекции деформации груди. Что такое «худая пациентка» и когда субтильность становится решающим параметром при принятии решения? Проводимые количественные измерения в какой-то мере субъективны, но всё же, являются более точными, чем полностью субъективные мнения. Для любой пациентки, у которой толщина складки мягких тканей над грудью меньше двух сантиметров (1см кожи и подкожной жировой клетчатки), необходима установка имплантата под мышцу, несмотря на все недостатки такого расположения. Медиальные волокна большой грудной мышцы вдоль грудины необходимо сохранять нетронутыми в большинстве случаев, даже если пациентка хочет иметь небольшое межгрудное расстояние (кливидж). Это позволит избежать таких непоправимых деформаций, как «бугристость» сросшихся краёв большой грудной мышцы, визуализация краёв мышцы, «рябь» при смещении имплантата, когда он тянет капсулу, прикреплённую к тонким покрывающим тканям. Когда толщина складки мягких тканей в области подгрудной складки меньше 4 мм, в целях обеспечения лучшего покрытия, предпочтительнее не рассекать мышцу вдоль инфрамаммарной складки, принимая во внимание слегка возросший риск смещения импланата вверх и формирования менее предсказуемой и точной подгрудной складки. Для минимизации осложнений в большинстве случаев не следует выбирать базовую ширину имплантата, превышающую ширину существующей паренхимы молочной железы.
МИФ ЧЕТВЁРТЫЙ: ДЛЯ ХИРУРГА ЛУЧШЕ ВСЕГО РАЗ И НАВСЕГДА ВЫБРАТЬ МЕТОД ИМПЛАНТАТЦИИ И ТИП ИМПЛАНТА
Этот миф настолько же абсурден, насколько абсурдно допущение, что желания и характеристики тканей всех пациенток одинаковы. К сожалению, данный миф становится реальностью, если хирург владеет лишь одним методом и знаком лишь с одним типом имплантата. Ткани молочной железы, характеристики паренхимы покрывающих тканей широко варьируют. Учитывая широкий спектр типов груди, определённо нельзя достичь оптимальных результатов, используя одну единственную комбинацию имплантата, операционного доступа и расположения кармана.
Косность хирурга и его нежелание учиться и совершенствоваться ограничивают для пациентки возможности выбора имплантата и метода оперирования при увеличении груди. Гораздо легче критиковать альтернативные методы и имплантаты, чем признаться в отсутствии собственного клинического опыта. Высказать мнение, неподкреплённое собственной практикой, легче, чем стремиться к совершенствованию навыков и накоплению опыта. Большинство грамотных хирургов признают, что для достижения оптимальных результатов при увеличении груди с гландулярным птозом и констриктивным (узким) нижним полюсом требуется индивидуальный подход при подборе типа имплантатов и техники проведения операции. При таком типе груди хирург должен правильно оценивать характеристики покрывающих тканей и паренхимы, иначе результаты будут плачевны. На самом деле, характеристики тканей и отношения в системе «имплантат-мягкие ткани» необходимо учитывать при любом первичном увеличении груди с целью улучшения долгосрочных результатов. Вопрос в том, насколько хирург настроен на выбор более сложного метода, позволяющего учесть все эти факторы. «Наплевательское» отношение даже к очень простым случаям редко приводит к оптимальным результатам и никогда – к наилучшим.
МИФ ПЯТЫЙ: ХОРОШЕГО ХИРУРГА В ОБЛАСТИ УВЕЛИЧИВАЮЩЕЙ МАММАПЛАСТИКИ ОТЛИЧАЕТ ТАЛАНТ ХУДОЖНИКА
Хотите верьте, хотите нет, но искусство увеличения груди – это не просто «красное словцо» в журнальных статьях и телепередачах. Искусством здесь является чёткое выполнение хирургом операции, основанное на тщательном обследовании пациентки, планировании операции и рассмотрении нескольких вариантов её проведения при наличии обширного хирургического опыта и владения различными методиками. Искусство в увеличении груди – это не просто видимый результат. Это то, насколько подробно пациентке объяснили всё, что касается увеличения груди: какой спектр вариантов ей предложили, насколько быстро она поправится, сколько операций ей потребуется в будущем, как повлияют имплантаты на её ткани с течением времени. Если хирург способен изобразить прекрасную грудь и показать предполагаемые результаты на экране пациенткам или СМИ, это не гарантирует получения стабильных хороших результатов, стабильного быстрого и лёгкого выздоровления, а также красивых долгосрочных результатов. Художник, будучи натурой творческой, не всегда обладает дисциплиной и намерением расширять собственные горизонты. Любой пластический хирург без предубеждений, готовый учиться и не лишённый критической самооценки, может стать художником в увеличивающей маммапластике.
МИФ ШЕСТОЙ: ЗА ПОСЛЕДНИЕ 20 ЛЕТ МЫ СОВЕРШИЛИ ОЩУТИМЫЙ ПРОГРЕСС В ОБЛАСТИ УВЕЛИЧИВАЮЩЕЙ МАММАПЛАСТИКИ
Звучит красиво, но это всего лишь миф. У нас появились эндоскопы. Мы можем устанавливать имплантаты через пупок. Сейчас у нас гораздо больший выбор имплантатов, чем был 20 лет назад. Но если мы действительно «продвинулись» в увеличении груди, почему множеству пациенток операцию делают в течение двух и более часов? Почему большинство хирургов в США используют то, что мы использовали 20 лет назад, а именно: круглые гладкие имплантаты, тупую отслойку кармана? Почему FDA «благоволит» хирургам и производителям имплантатов, которые проводят исследования силиконовых геленаполненных имплантатов, не отличающихся от тех, которые породили запрет на их использование в 1992 году? Почему многим пациенткам требуется 1-2 недели для возвращения к нормальной деятельности? Почему пациенткам необходимо послеоперационное дренирование? Почему пациенткам приходится носить бандажи, эластичные повязки и тому подобное в течение дней и недель после операции? И самое возмутительное, это то, что огромному числу пациенток (28-44%), участвовавших в двух больших исследованиях, одобренных FDA (клинические испытания, предшествующие выходу продукции на рынок, проводят множество пластических хирургов), пришлось делать повторную операцию в течение трёх лет после увеличения груди. Как такое стало возможно? И мы ещё удивляемся скептическому настрою FDA ( Управление по контролю за качеством пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств при Министерстве Торговли США) и общественного мнения. Ответы не радуют. Похоже, что мы не работаем так хорошо, как могли бы, и как следовало бы работать. Продолжая обсуждать и отстаивать старые принципы, мы не уделяем достаточно времени образовательным форумам, на которых можно было бы подробно изучить более совершенные методы и варианты операций по увеличению груди. Наши встречи заполняют 7-минутные презентации и 30-40 минутные «круглые столы», которые в лучшем случае развлекают и редко дают полезную информацию, действительно влияющую на качество результатов. Порой кажется, что муссирование различных мнений важнее обсуждения практической пользы. Политика, собственное «эго», ревность и организационно-финансовые проблемы затрудняют продуктивный обмен информацией. Если для организаторов встреч, по-прежнему, количество участников будет важнее обеспечения условий для обмена полезной практической информацией, то такие встречи будут оставаться культурно-развлекательными, и не станут образовательными. Если хирурги не будут требовать более подробного и толкового обсуждения вопросов, они его и не получат.
Сохранение и поддержание существующего положения дел редко приводит к улучшениям. Если что-либо работает и работало последние 20 лет, это вовсе не значит, что оно является оптимальным. Если бы мы на усовершенствование технологий, затратили хотя бы часть тех усилий, что мы тратим на защиту старых принципов, вряд ли бы мы до сих пор использовали имплантаты и методы двадцатилетней давности. Производители имплантатов, разумеется, производят то, на что есть спрос. Если большинство хирургов запрашивают и используют продукцию 20-ти летней давности, компании производители не будут расходовать свои финансовые ресурсы на исследования и развитие и, сэкономив на этом, улучшат показатели прибыли, соответственно возрастут их дивиденды и стоимость акций. Война цен между компаниями производителями имплантатов (круглые и гладкие имплантаты, в действительности, мало чем отличаются друг от друга) уменьшает часть прибыли, которую можно было бы направить на перспективные исследования и разработку новой продукции. Эту закономерность отражают годовой отчёт и данные по объёмам продаж двух оставшихся в США компаний-производителей имплантатов груди. Можно увидеть, какой процент прибыли направляется на исследования и разработку новой продукции. Хирургам «не светят» новые и усовершенствованные имплантаты, которые можно предложить пациенткам. Самое печальное, что сейчас в разработке нет ни единого нового продукта, который, пройдя через все этапы, достиг бы рынка в ближайшие 7-10 лет. Назовите хотя бы один технологически-ориентированный бизнес, который продержался бы два десятилетия, не усовершенствуя производимый продукт. А даже если и продержался, чем можно объяснить тот факт, что положение пациенток и хирургов, лишённых новых и лучших продуктов в течение десятилетия, считается нормальным? Нам непросто живётся с FDA. Наша неспособность эффективно противостоять непродуманным и научно необоснованным предписаниям FDA ввиду отсутствия у нас времени, организаторских ресурсов и влияния, может болезненно отразиться на наших пациентках и на нас самих. Уже давно пора перестать заниматься обвинениями, нужно взять на себя ответственность, сделать выводы из прошлого и меняться к лучшему.
МИФ СЕДЬМОЙ: ФОРМА ИМПЛАНТАТА НЕ ИМЕЕТ ЗНАЧЕНИЯ
Многие дискуссии по поводу формы имплантата проистекают от гораздо более важной проблемы, а именно: как делать каждое конкретное увеличение груди качественнее, как гарантировать пациентке более быстрое и лёгкое выздоровление? Планируя и выполняя операцию, как минимизировать риски осложнений и повторных операций в долгосрочной перспективе? Проблему выбора формы имплантата можно легко решить, определившись по следующим критериям:
- Если Вам не нравится имплантат определённой формы, не используйте его
- Если Вы не хотите научиться оптимально использовать имплантат определённой формы, не используйте его
- Сохраняйте свои принципы неприкосновенными, если Вас всё устраивает и Вам не нужны новые методы и усовершенствованная продукция
- Даже если у Вас небольшой или нулевой опыт использования каких-либо методов или продуктов для первичного увеличения, свобода слова, тем не менее, гарантирует Вам право высказывать необоснованные суждения.
Любой опытный хирург может сделать грудь любой желаемой формы (от естественной до груди героинь фильма «Спасатели Малибу»), используя правильно подобранный, круглый или анатомический имплантат. И вопрос не в том, что анатомический имплантат придаёт груди более естественную форму, так как прекрасно известно, что и с круглым имплантатом можно сделать превосходную, естественно выглядящую грудь. В течение 10 лет я использовал только круглые имплантаты и опубликовал фотографии с результатами «естественно выглядящей груди». Мой интерес к анатомическим имплантатам был вызван желанием предотвратить коллапс оболочки имплантата, предотвратить образование складок на поверхности имплантата и при этом оптимально сохранить эстетический вид. Самые важные вопросы связаны с тем, является ли оболочка анатомических имплантатов более долговечной за счёт специфики заполнения их объёма и предоставляют ли анатомические имплантаты дополнительные возможности для выбора хирургам и пациенткам?
Форма имплантата не очень важна для тех хирургов, кто не придаёт значения долгосрочной динамике «имплантат-мягкие ткани», кого не беспокоит проблема долговечности оболочки имплантата и возможные последствия изнашиваемости оболочки в образовавшихся складках, для тех, кто не хочет объяснять пациенткам проблему заполнения объёма, кто считает, что пациентка недостаточно умна, чтобы сделать информированный выбор, для тех хирургов, у кого есть небольшой или нет совсем опыта использования анатомических имплантатов для первичного увеличения. Более 50 факторов, обусловленных особенностями мягких тканей пациентки, а также зависящих от хирурга, влияют на окончательную форму груди. Если хирург не понимает и не обсуждает эти факторы, выступая с лекциями и публикациями, он вряд ли понимает проблемы заполнения объёма и динамику комплекса «имплантат-мягкие ткани», которые разнятся для каждого типа груди. Отсутствие клинического опыта применения какой-либо технологии или образца имплантата при первичном увеличении груди, необоснованность решений хирурга и ведут к такому осложнению как «эффект ряби».
Если мы полагаем, что форма имплантата не имеет значения, мы должны сопоставить это утверждение с тем фактом, что хирурги по всему миру уже установили более 500.000 анатомических имплантатов и продолжают использовать их в больших количествах.
Форма имплантата может быть ключом к продлению срока службы оболочки, учитывая разнообразие типов наполнителя. Мы ещё даже не начали применять последние инженерные технологии для создания формы имплантатов груди. Не существует точных, достоверных способов проверки изнашиваемости складок оболочки на примере широкого спектра форм имплантатов. Нам известно, что образование складок на оболочке имплантата, вероятнее всего, является самой главной причиной её преждевременной изнашиваемости. Вместе с тем, мы не можем с определённостью сказать, каким образом форма оболочки и наполнитель влияют на уровень риска образования складок.
Нужно заметить, что, как многим известно, я являюсь разработчиком имплантатов анатомической формы, и получал за это финансовое вознаграждение. Но многие не знают, что я являюсь также разработчиком имплантатов круглой формы, и что в своей практике я использую и круглые, и анатомические имплантаты, в зависимости от желания пациентки (после подробного объяснения всех возможных вариантов) и состояния её тканей. Форма имплантата не является для меня самоцелью, она может быть круглой, анатомической или какой-либо другой при условии, что имплантат безопасен и обеспечивает оптимальные долгосрочные результаты. Считаю ли я, что с круглым или анатомическим имплантатом можно получить хорошие эстетические результаты? Да, бесспорно. Есть ли у меня предвзятость? Безусловно. Но моя предвзятость – это не то, что многие могут подумать. При выборе имплантатов груди, круглых или анатомических, для меня являются важными следующие четыре момента:
- Прошёл ли имплантат необходимые испытания и является ли он гарантированно безопасным с медицинской точки зрения?
- В какой степени форма имплантата даст мне возможность контролировать форму груди в долгосрочной перспективе?
- Каков срок службы имплантата, а значит и число повторных операций для пациентки?
- Отдавая предпочтение имплантату определённой формы, получаю ли я дополнительную возможность выбора?
Безусловно, судя по моему 21-летнему опыту по увеличению груди, применение анатомических имплантатов обеспечивает гораздо больше возможностей для коррекции разных типов груди, чем круглые имплантаты. Всегда ли пациентки могут понять отличие? Я не знаю. Все ли хирурги могут видеть различия? Я также не знаю. Но я вижу эту разницу в большинстве случаев, и, что более важно, я расту профессионально, совершенствую свои результаты и наращиваю до максимума количество возможностей, доступных мне и моим пациенткам. Самое важное, что, совершенствуя эстетический эффект операций и результаты, я делаю всё возможное, чтобы обеспечить максимальную долговечность оболочки имплантатов, которые я устанавливаю своим пациенткам.
Для каждого первичного увеличения груди подойдут и круглые и анатомические имплантаты. И те и другие обладают собственными преимуществами и недостатками. Договор
«Об информированном согласии» требует поставить в известность пациентку об обоих вариантах. И хотя по закону хирурги не обязаны информировать пациентку о собственном опыте использования каждого типа имплантатов, исходя из этических соображений, это делать необходимо.
Приведу некоторые соображения здравого смысла по поводу выбора имплантатов:
- Если хирург осваивает какую-либо технику или имплантаты и предполагает обучиться на определённом количестве случаев (по меньшей мере, на 10 ти случаях), но ему не удаётся за это время достичь оптимальных результатов, может быть ему и не стоит использовать данный метод или данные имплантаты. Если хируг вообще не настроен на обучение (о чём пациентка, к сожалению, не знает), то, вероятно, пациентке лучше поискать другого хирурга.
- Самое важное – это стабильные, без осложнений, предсказуемые результаты. Если хирурга и пациенток устраивают результаты – это один уровень качества. Если хирург расширяет свои профессиональные возможности и может предложить пациентке больше вариантов для достижения одного и того же результата – это уже другой уровень.
- Если по какой-либо причине хирург не хочет меняться – это его прерогатива. Но хотелось бы надеяться, что этот хирург будет честно говорить о своём ограниченном клиническом опыте, делая какие-либо заявления, и будет с уважением относиться к тем, кто стремится к прогрессу в области увеличивающей маммапластики.
МИФ ВОСЬМОЙ: ХИРУРГУ НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО ОБЛАДАТЬ КЛИНИЧЕСКИМ ОПЫТОМ, ЧТОБЫ РЕШИТЬ, КАКИЕ МЕТОДЫ ИЛИ ИМПЛАНТАТЫ ПЛОХИ, КАКИЕ ТЕХНИКИ РАБОТАЮТ И КАКИЕ ВООБЩЕ ВОЗМОЖНЫ
Это всё равно, что попросить водителя автобуса объяснить, как управлять космическим кораблём, и положиться на эти объяснения. Профессиональная этика обязывает хирурга честно, точно и достоверно говорить о своём личном клиническом опыте применения того или иного метода или типа имплантата, когда бы он ни высказывался, хорошо ли, плохо ли, о любом хирургическом методе, имплантате или концепции операции в СМИ, в публикациях или в лекциях. По этическим соображениям мы обязаны придавать гласности свой финансовый интерес относительно методов и продукции, почему бы тогда не потребовать раскрытия и всей полноты хирургического опыта? В научных дискуссиях встречаются суждения, основанные на логике, представляющие из себя «умственные построения» или даже личные предпочтения, - так давайте различать, что есть что. Когда хирург делает ответственные заявления о том, что возможно, а что нет, что является необходимым, а что не является – достоверность таких заявлений часто зависит от имеющегося клинического опыта. К примеру, в одной недавней научной публикации написано, что использование эндоскопической техники при увеличении груди через подмышечный доступ не является необходимым или желательным, в другой статье написано, что установка анатомических имплантатов через подмышку, особенно под железу, является трудной или невозможной. В обоих случаях высококлассные и уважаемые хирурги допустили опрометчивые высказывания из-за недостатка клинического опыта по данному предмету. Всем нам надо исправляться в этом смысле. Я помню, как я сам в печати отрицательно высказывался по поводу увеличения груди через пупок в то время, когда прооперировал всего два случая. Мои возражения теоретического характера были приемлемы. Неприемлемым было то, что я скрыл недостаточность моего клинического опыта. Честнее было бы сказать – «я не знаю».
Похоже, что понятия «плохие методы» и «плохая продукция» таинственным образом меняются со временем. В 1992 году некоторые хирурги достаточно критически высказывались о видимом образовании складок на поверхности малонаполненных силиконовых имплантатов и об уровне осложнений при их использовании. Даже производители шептались в кулуарах о разрыве оболочки гелевых имплантатов. Но когда FDA совершенно неожиданно одобрило использование в клинических исследованиях, предваряющих выход продукции на рынок, старых, недонаполненных имплантатов, практически тех самых, которые запретили в 1992 году, некоторые хирурги из числа ранее недовольных вдруг стали участвовать в исследованиях и привлекать пациенток. Производители же продали эту продукцию ещё раз и радостно пересчитали прибыль. Можно ли сказать, что имплантаты, наполненные физраствором, лучше силиконовых? Всё зависит от того, с какими недостатками Вы готовы мириться. Нельзя сидеть на двух стульях. Как мы можем со всей ответственностью критично оценить показатели случаев разрыва оболочки, если всё возвращается на круги своя, когда нам это выгодно или удобно?
МИФ ДЕВЯТЫЙ: БОЛЬШИНСТВО СЛУЧАЕВ ОСЛОЖНЕНИЙ, ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЦИЕНТОК ОБУСЛОВЛЕНО ИМПЛАНТАТАМИ И НАХОДИТСЯ ВНЕ КОНТРОЛЯ ХИРУРГА
Раньше считали, что основная роль в возникновении послеоперационных осложнений принадлежит имплантатам, а не допущенным хирургом неточностям и ошибкам. Ни один дизайн протезов не компенсирует плохую диагностику состояния тканей пациентки, плохое предоперационное планирование или плохое выполнение операции. Ни с одним имплантатом нельзя решить всех клинических проблем только за счёт его устройства. Хирург привносит пациентке некоторое неизбежное «нездоровье», просто выполняя увеличение груди, но степень «нездоровья», а также уровень осложнений зависят от качества операции. Даже капсулярная контрактура, которая является естественной биологической реакцией на имплантат и которую нельзя считать осложнением, прямо соотносится с множественными факторами, зависящими от хирурга, включая метод отслойки, степень повреждения тканей, кровотечение, инфицирование хирургической полости.
Хирурги постоянно изыскивают возможности для совершенствования операции, возможности, которые содержатся в большинстве базовых приёмов, которые хирург применяет в каждом случае увеличения груди. К примеру, может ли какой-либо хирург оценить тонус тканей груди, лишь осмотрев их? Как можно добиться точности без объективных измерений, и достаточно ли будет трёх дополнительных минут, чтобы как следует сделать эти измерения? Упущения могут привести к неверным решениям. Один и тот же имплантат (300 мл, например) может оказывать совершенно разное долговременное воздействие на грудь в случаях, когда размер груди, объём паренхимы – сходные, а характеристики покровных тканей существенно отличаются. Неточные измерения характеристик и плохая диагностика состояния покровных тканей молочной железы могут лишить хирурга возможности принимать правильные решения, влияющие на долгосрочные результаты. Существует бесчисленное количество возможностей для совершенствования, и хирурги обязаны их воплощать, а не заниматься отстаиванием старых принципов. Хирург контролирует ситуацию во время операции, и его выбор хирургической техники может оказать сильное действие на конечный результат. Неужели техника тридцатилетней давности – тупая отслойка – до сих пор приемлема? Спросите двух пациенток, одна из которых вернулась к нормальной жизни через два дня, а другая – через две недели. Разница объясняется степенью травматизации тканей и абсорбцией крови – обстоятельств, приводящих к возникновению инфекций. До сих пор многие хирурги стойко и упорно отстаивают метод тупой диссекции. Имеют ли значение хирургические инструменты? Имеют ли значение мелкие детали хирургической техники? Все эти факторы имеют значение и заслуживают внимания и улучшения. Опыт пациенток, перенёсших осложнения и повторные операции, является базой для этих улучшений. Стоит ли общая эндотрахеальная анестезия затраченных средств и усилий? Можно ли уменьшить травматизацию большой грудной мышцы во время отслойки путём применения мышечных релаксантов? Так ли уж нужна межрёберная анестезия для комфорта пациентки или от неё и сопряжённых с ней рисков, временных и финансовых, перестав выполнять тупую диссекцию и травмирование надкостницы, - всё то, что вызывает боль?
Как насчёт дренажа? Нужен ли он, если не было кровотечения и серьезной травматизации? А послеоперационные бюстгальтеры и другие средства для фиксации имплантата? Зачем применять то, что создаёт пациентке неудобства и может испортить результаты операции при неправильно м использовании в то время, когда есть точные методы, гарантирующие заданное положение имплантата? Если у нас есть лучшие варианты, позволяющие минимизировать дополнительное воздействие, почему мы их не используем? Если эти дренажи, повязки, специальные бюстгальтеры, стяжки, массаж и бесчисленное количество других воздействий так необходимы, почему некоторые хирурги могут, обходиться без них и достигать отличных, предсказуемых результатов? Существует масса других примеров, провоцирующих вопросы: «Почему мы не меняемся? Почему мы продолжаем использовать методы и технологии двадцатилетней давности?» Вопросы здесь уместны, но ответить на них не так-то легко.
В наш век информационных технологий пациентки очень быстро понимают, что «так быть не должно». Увеличение груди может быть более предсказуемой операцией с более коротким реабилитационным периодом, сопровождаться меньшими осложнениями и рисками повторных вмешательств. Для пациенток всё будет во благо, если хирург признает свою роль как залог успеха, согласится с тем, что и детали имеют значение и что стремление к лучшему требует от него и желания и усилий.
МИФ ДЕСЯТЫЙ: КОГДА ХИРУРГ ОСТАНОВИЛ СВОЙ ВЫБОР НА КАКОМ-ЛИБО МЕТОДЕ ИЛИ ИМПЛАНТАТЕ, РЕШИВ, ЧТО ОНИ – ЛУЧШИЕ, ЕМУ НУЖНО ПРИДЕРЖИВАТЬСЯ ЭТОГО ВЫБОРА НА ПРОТЯЖЕНИИ ВСЕЙ СВОЕЙ ПРАКТИКИ
Рационально мыслящие хирурги согласятся, что нужно делать то, что знаешь. Мы должны предлагать пациенткам проверенные, надёжные методы и имплантаты, обеспечивающие предсказуемые результаты и минимум осложнений. А если идти дальше, то высокие стандарты диктуют, что хорошее всегда может быть улучшено, что пациентки заслуживают большего и что хирург, совершенствующий свои профессиональные навыки, - главный фактор успешного результата операции. К счастью, существуют сторонники обоих подходов. Наверное, есть какой то смысл в том, чтобы не менять ничего до тех пор, пока до всех, вплоть до последней уборщицы в операционной, «не дойдёт», что есть способы и «получше».
Помните, ранее говорилось о хирурге, который «теоретизировал» о ненужности эндоскопа при увеличении груди через подмышечный доступ? Может быть, мы могли бы теоретически делать увеличение груди и отбойным молотком, но у нас на сегодня есть скальпели и инструменты для отслойки. Теперь у нас даже есть навороченные электрокоагулирующие инструменты и эндоскопы! Неужели многие технически важные приёмы лучше выполнять «тупым» и «слепым» способом, когда существуют более точные и менее травматичные методы? Может быть дело в мировоззрении хирурга? Чтобы окончательно закрыть этот вопрос, почему бы не сделать одной пациентке формирование полости тупым методом, а у другой пациентки провести отслойку, используя оптимальные методы, - электрокоагуляцию и эндоскопию. А затем посмотреть, у какой пациентки будет лучше состояние и более короткий реабилитационный период, чем слушать семиминутные презентации, демонстрирующие отдельные выборочные случаи, давайте сравним реальных пациенток в реальном мире. Состояние какой пациентки лучше и почему? Дайте ответы в пользу пациенток, а не в пользу собственного «Я». Нашим пациенткам будет во благо, если мы будем узнавать и противостоять позициям типа: «Я никогда этого не делал, но я знаю, что это плохо. Я получаю хорошие результаты, делая то, что я делаю, зачем что-либо менять? Зачем даже думать о переменах? Мне виднее. В конце концов, хирург здесь – я».
МИФ ОДИНАДЦАТЫЙ: ЧТО ЛЕГЧЕ ВСЕГО – ТО, ЗНАЧИТ, И ЛУЧШЕ ВСЕГО
Самое простое редко бывает самым лучшим, и судя по моему опыту в увеличивающей маммапластике, так не бывает даже тогда, когда хирург достаточно опытен. Этот миф может содержать долю правды только в том случае, когда потрачено большое количество времени и усилий, и на базе обширного опыта достигнут высокий уровень профессионализма. Когда имеется небольшой опыт работы в ограниченном диапазоне с использованием небольшого числа альтернативных методов – миф редко может оказаться реальностью.
Прогресс в операциях по увеличению груди тормозится тем, что многие пациентки довольны результатами «ниже среднего». После имплантации пациентки чувствуют себя более уверенно и полноценно, и это иногда толкает их на повторную имплантацию после развития капсулярной контрактуры или инфекции, тогда как с медицинской точки зрения удаление имплантатов без установки других имплантатов было бы гораздо предпочтительнее. Это нелёгкое дело – подробно всё объяснить пациентке перед операцией, обследовать комплекс тканей пациентки, выбрать правильную тактику до операции, постоянно улучшать свои профессиональные навыки, сводить к минимуму осложнения, сокращать реабилитационный период. Но именно это хочет получить пациентка. Хирургам нужно настаивать на результатах лучших, чем ожидают пациентки. Нужно помогать пациенткам выбрать лучшие варианты, при которых уменьшается риск повторных операций и нежелательных изменений тканей и увеличивается долговечность имплантатов.
Финансовые соображения иногда влияют на ответ «что является лучшим», особенно если лучшее стоит дороже, а у пациентки нет денег, к тому же у хирурга в прошлом месяце в практике был спад. Что касается благосостояния хирурга, то одно осложнение, полученное в результате принятия неправильных или «финансово навязанных» решений, может принести убытки, равные прибыли трёх операций по первичному увеличению. Если дело дошло до судебного процесса, то финансовые потери и пациентки, и хирурга будут существенно больше. Иногда случается так: пациентки думают, что знают, чего хотят, пока не увидят, как всё получилось. И даже в этих случаях они порой не признают, что самое лёгкое не является самым лучшим.
Теперь, когда мы развенчали некоторые мифы, перед Вами предстала
действительность, такая, как она есть. Увеличение груди является одной из самых благодарных операций пластической хирургии как для пациентки, так и для хирурга. И сейчас мы можем делать это лучше, нам следует делать это лучше, мы должны делать это лучше. Настало время двигаться вперёд.
